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【非产品样品采样记录】

说明:产品样品采样记录》是卫生监督人员依法实施监督时,通过一定的仪器设备或其他方法,采集生物样品、场所、物品、环境等样品并证明样品真实身份、来源及采集过程的合法性、合理性所作的记录。 用于采集公共场所使用的公用物品或者生产经营场所内产生的有害因素等样品的记录。主要在职业卫生、放射卫生、学校卫生、公共场所等卫生监督中采集空气样品、环境、物品表面微生物样品等时使用。如在发生健康危害事故采集个人生物样品、用具物品表面的痕迹样品和食品卫生监督中的餐具采样时可以使用。由于所采用的方法、对样品采集的说明和被采样物品或场所的状况不同,所以,采集不同种类的非产品样品应当分别填写。
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编号:被采样人:采样地点:采样方法:采样时间:采样目的:采样设备或仪器的名称:采集样品名称:采集样品编号:采集样品份数:
20170809××××酒店有限公司××××解放南路××××××自然沉降法2017-01-04 20:00:00空气中菌落总数测定普通琼脂培养基平皿、××××××××空气微生物样品1、2、3、40084份
20170909××××食品有限公司××××花园南路××自然沉降法2017-09-25 17:00:00空气中菌落总数测定普通琼脂培养基平皿、××××××××空气微生物样品1、2、3、400210份
(续表)
被采样物品或场所状况:被采样人签名:卫生监督员签名:卫生监督员签名1卫生行政机关名称并盖章年月日年月日2年月日3ID
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××高××张××张××××××××2017-09-252004-06-012017-09-251
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××赵××张××王××××××××2017-09-252004-06-012017-09-252


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报表名称:非产品样品采样记录;纸张类型:A4;纸张放置:竖放;报表类型:单记录报表;

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