编号: | 被采样人: | 采样地点: | 采样方法: | 采样时间: | 采样目的: | 采样设备或仪器的名称: | 采集样品名称: | 采集样品编号: | 采集样品份数: |
20170809 | ××××酒店有限公司 | ××××解放南路×××××× | 自然沉降法 | 2017-01-04 20:00:00 | 空气中菌落总数测定 | 普通琼脂培养基平皿、×××××××× | 空气微生物样品1、2、3、4 | 008 | 4份 |
20170909 | ××××食品有限公司 | ××××花园南路×× | 自然沉降法 | 2017-09-25 17:00:00 | 空气中菌落总数测定 | 普通琼脂培养基平皿、×××××××× | 空气微生物样品1、2、3、4 | 002 | 10份 |
被采样物品或场所状况: | 被采样人签名: | 卫生监督员签名: | 卫生监督员签名1 | 卫生行政机关名称并盖章 | 年月日 | 年月日2 | 年月日3 | ID |
×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××× | 高×× | 张×× | 张×× | ×××××× | 2017-09-25 | 2004-06-01 | 2017-09-25 | 1 |
×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××× | 赵×× | 张×× | 王×× | ×××××× | 2017-09-25 | 2004-06-01 | 2017-09-25 | 2 |